新一轮医保定点机构大检查“箭在弦上”

更新时间：2020-05-07 11:25:21 来源：点击：

　　5月6日，安徽省医疗保障局官网发布《安徽在全国率先出台办法解决医保监管查处基金追回“最后一公里”问题》的消息（简称《办法》），明确将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，积极解决医保监管查处基金追回的“最后一公里”问题，全流程规范监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算、分配、使用等工作。

　　自今年4月国家医保局正式挂网《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，全国多地近期纷纷以专项治理的方式“亮剑”，向各种医保违法违规行为“开刀”，从5月开始持续至年底，开展医保违法违规行为专项治理工作，新一轮定点机构全覆盖检查已经箭在弦上。

　　医保违规“零容忍”

　　打击欺诈骗保要“零容忍、常态化”，医保监管利剑“永远在路上”。对已经查实的应追回基金，如不能“完璧归赵”，医药机构或个人就会存在侥幸心理，就难以稳住医保监管的持续高压强劲态势。

　　为此，安徽省医疗保障局坚持问题导向，在充分调研的基础上，会同省财政厅研究制定《办法》，该《办法》围绕监管查处基金追回的全流程规范管理，通过界定范围、明确程序、统一核算、原路回笼、规范使用、推动共管等措施，做到应追必追、及时足额、精准归集。

　　值得注意的是，《办法》提出，医保部门在实施监管行为中发现定点机构存在违法违规骗取套取医保基金情形，依据法律法规、定点协议等规定进行查处认定的基金，都应如实追回，不仅涵盖职工和居民的基本医保基金，还拓展大病保险、医疗救助、长期护理等险种基金，全面覆盖医保部门主管的各类险种基金。

　　同时，《办法》要求，被追回的基金应按入账年度统一归集统筹地区医保统筹基金，按照医保统筹基金规定用于待遇支出，专户管理、专款专用，不得用于弥补医疗保障部门工作经费开支或挤占挪用于其他方面支出，规范基金使用范围和用途，切实维护医保基金安全完整；并且鼓励和引导医药机构自查自纠，推动形成医保基金齐抓共管的“大监管”机制。

　　事实上，在此之前，国家医保局已经正式发布《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，明确了16项由国家医保局为执法主体的行政执法事项，不仅打击骗保等行政执法内容，还包括对公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查，对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理等行政检查工作，以及对定点医疗机构、定点药店和参保单位、参保人员进行医疗保险稽查等。

　　全链条信息“阳光化”

　　自国家医保局成立以来，一直将基金监管作为医保首要任务。近年来，国家医保局会同卫健委、公安部、国家药监局联合启动了多次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，全国各地医保部门积极采取现场检查、非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多样化检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况进行严格监管。

　　对于分解收费、超标准收费、不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目、聚敛盗刷社保卡等违规违法行为，各地方医保监管部门统一行动、重拳打击。截止2019年底，国家医保局已进行飞行检查39组次，完成对30个省（区、市）实地检查，初步查实违规金额近2.5亿元，被检查单位主动退回2亿余元，实现了对各类欺诈骗保违约违规行为的高压震慑，形成了监管示范效应。

　　不仅如此，围绕药品价格、招采信用评价、临床合理用药监管制度建设，医保局也在快速推进：

　　今年4月，山西省医保局发布通知，9月底前全省将对全部定点医药机构开展现场检查，并进行以医保经办机构和定点医疗机构为重点的专项治理；河北省医保局同样印发通知，分推送提醒、实施约谈、全面整改三个阶段建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，依托“河北省医疗保障局交互平台”，按照机构级别、类别等每季度推送异常指标提醒信息。

　　除此之外，江苏、内蒙古等省市医保局纷纷发出通知，对于省内医疗机构进行飞检，进一步明确实施药品分类采购管理，全方位推进药品阳光采购，深化“医保、医疗、医药”联动改革，动态调整支付标准。

　　业内人士指出，伴随信息化监管逐步推进，药品成本、采购价格、终端使用等信息在医保监管阳光下将无所遁形。

　　 “从今年国家医保局的监管工作重点来看，不仅仅是欺诈骗保、合理用药，包括对药品价格进行监测和成本调查，以及药品采购投标的投标人的违法行为监督，已经得到了更高级别的重视，这将进一步形成监管高压震慑的示范效应。”

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